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写病历怎么写

100次浏览     发布时间：2025-01-04 17:37:39    

写病历时，应遵循以下基本要求和步骤：

基本要求

记录工具：

使用钢笔（蓝或黑）书写，字迹要清楚、规范，使用医学术语，避免使用俗语。

记录内容：

包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业等）、主诉、现病史、既往史、体征、诊断、治疗处理意见等。

记录格式：

使用中文，度量衡单位使用法定计量单位和国际符号。

记录时间：

日期和时间要明确，例如“1989.7.30.4pm”。

记录签名：

医师需在病历上签全名，实习生或试用期医师书写的病历需经过审阅和修改。

病历内容

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址等。

主诉：患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

现病史：详细记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗经过等。

既往史：包括输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史等。

体检：系统检查体格，特别是对于初诊患者和复诊患者。

检查化验结果：重要检查化验结果应记入病历。

诊断：每次诊疗完毕后作出印象诊断，如与过去诊断相同则写“同前”。

治疗处理意见：根据病情给病人开诊断证明书，医师需签全名。

病历修改

病历不得涂改、补填、剪贴。如有错误，应用双线划在错字上，不得掩盖或去除原字迹。

修改时注明修改日期和修改人员签名。

病历存档

患者出院后，病历应按一定顺序排列存档，包括体温记录单、医嘱单、出院记录单、住院病历等。

注意事项

急诊病历应突出就诊时间和每项诊疗处理时间，记录生命体征，危重患者应体现首诊负责制。

住院病历应在患者入院后24小时内完成，并由主治医师及时审阅和修改。

特殊病历如癌症、精神病等，需有上级医院的病理报告和相关资料。

遵循以上要求和步骤，可以确保病历的准确性和完整性，为医疗活动提供可靠的法律证据

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